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Crónica

Salud mental en medio del conflicto

Testimonio anónimo de una psicóloga colombiana

En muchas poblaciones afectadas por el conflicto, la atención médica ocupa un lugar central para la población, no solo en términos de salud física sino como lenitivo ante los hechos traumáticos y la desolación. Este testimonio nos acerca a la experiencia de una mujer comprometida, que ha pasado los últimos doce años de su vida recorriendo Colombia y parte del mundo para encontrar a las personas reales detrás de los casos. 

Desde hace doce años, esta psicóloga trabaja haciendo intervención psicosocial en zonas de conflicto. El ejercicio de esta labor humanitaria la ha comprometido profesional y emocionalmente con cientos de casos sobrecogedores, una mínima, pero representativa muestra de las huellas de la guerra en la salud mental de millones de personas. Su trayectoria, iniciada en 2004 cuando era una joven inexperta sin herramientas clínicas para arreglárselas ante formas del dolor que exceden cualquier intento de empatía, la ha llevado a Tame, Saravena, Tibú, Sudán del Sur, Palestina, México, Buenaventura y Tumaco. Ha visto distintas formas de violencia estructural: del maltrato intrafamiliar en una vereda remota, a la guerra civil en África subsahariana; de la tensión entre la guerrilla, el Ejército y los grupos paramilitares en diversos rincones de Colombia, a la desaparición de más de cuarenta estudiantes en Ayotzinapa. Al igual que las circunstancias sociales y políticas de cada contexto, también son distintas las formas individuales de afrontar esas situaciones que la guerra insiste en replicar masivamente.

El testimonio de esta psicóloga colombiana, vinculada hace casi diez años a Médicos Sin Fronteras, nos acerca al conflicto, lejos de sus razones políticas y la frialdad de las cifras, en contacto con víctimas, familiares y actores, en la intimidad de su experiencia revelada en el espacio de consulta. Su largo camino, que reúne cientos de casos, ha cambiado de rumbo debido a la tensión permanente entre querer irse y tener que regresar; como si en esta entrega humanitaria siempre estuviera presente la sensación de no haber completado la tarea.

Arauca

Yo viví dos años entre arauca, tame y saravena, trabajando con una ong italiana. Eso fue entre 2005 y 2007. Vivía en Medellín y nunca había ido allá, ni sabía dónde quedaba eso en un mapa. Cuando llegué al departamento, se respiraba desolación, abandono y estigmatización de la población desplazada. Se sentía la pesadez y la tensión. En ese momento, yo era la única psicóloga de esa ong que había en la región. No contaba ni con equipo ni con un espacio adecuado para hacer las consultas, pues ni siquiera había centro de salud. Hacía visitas domiciliarias, atendía en el hotel donde me hospedaba o armaba un cambuche con sábanas en cualquier rincón.

Yo llegué a Tame en los primeros días de enero de 2005. Me acuerdo perfectamente que fue para esas fechas porque el 31 de diciembre, mientras celebraban el Año Nuevo en la vereda de San Salvador, hubo una masacre terrible. Allá es costumbre que todo el pueblo se reúne en un mismo punto para recibir el año, y hasta allí llegaron unos actores armados y les dieron a todos los que estaban. No voy a olvidar nunca la desesperación de una señora que perdió a su niña, y también a un señor que estaba en crisis. El señor estaba llorando, completamente desestabilizado, tenía mucha rabia, lloraba sin parar. Había perdido a sus hijos en ese lugar. Él se encontraba en un estado de devastación, en la incomprensión de la pérdida, en la pregunta, “¿por qué a mí?, ¿qué he hecho yo?”. Tenía la necesidad de encontrar una explicación, “que alguien me diga por qué me está pasando esto”. Yo no tenía respuestas. Recuerdo que en ningún momento le pedí que se calmara, que no llorara. Yo simplemente le dije: “Usted tiene toda la razón de estar así y tiene todo el derecho de sentirse mal”. Legitimé ese dolor, todos esos sentimientos que él tenía: la rabia, la impotencia, la culpa. “Es necesario que pase por eso”. Y el señor se fue calmando. Luego pudimos tener una consulta normal.

Esa fue la primera vez en mi vida que hice una intervención en crisis y tuve que valerme de intuición más que de cualquier otra cosa. Al menos cuando yo estudié, las universidades no estaban preparadas para formar psicólogos orientados al conflicto que estábamos viviendo. Nadie quería dejar su vida citadina para irse a lugares tan estigmatizados por la violencia como Arauca. Hay un discurso generalista en las ciudades donde no se ha vivido la guerra. Las nuevas generaciones salen más y se interesan por moverse a otras regiones; no solo porque haya una mayor preocupación sino porque cada vez hay más profesionales y la competencia laboral las obliga a aceptar trabajos que no tomarían en otras circunstancias. Yo me fui porque sentí esa necesidad de hacer trabajo humanitario, pero muchos se van porque les toca.

Arauca es uno de los departamentos con más víctimas de desaparición forzada en el país. Esos casos me han parecido un reto gigante, porque nos enfrentan a preguntas sin respuestas, o respuestas con las que al menos uno no cuenta. Para quienes tienen un familiar desaparecido eso es similar a estar en un limbo. Siempre están con una pregunta, con un signo de interrogación a cuestas: “¿Qué hará?, ¿habrá comido?, ¿estará vivo o muerto?, ¿amaneció o no?”, “Yo estoy disfrutando este sancocho de gallina, pero mi hijo estará pasando hambre”. Y les entran ganas de llorar, y no les pasa la comida y quieren vomitar. Es una sensación entre el dolor y la culpa. La culpa por estar “bien” y por querer una respuesta, porque “si él descansa yo también descanso”.

Los niños me marcaron muchísimo durante ese tiempo en Arauca. Recuerdo en especial el caso de uno de tres años y medio. Había sobrevivido a la masacre de La Gabarra y había sido desplazado hacia Tame. El niño tenía un hermanito como de tres meses, y se la pasaba diciendo que le iba a arrancar la cabeza al bebé. Tenía un estrés postraumático y todas las reexperimentaciones que hacía estaban directamente relacionadas con el evento de la masacre. Le decía: “Te voy a quitar el brazo, te voy a cortar por la mitad”. Todos los discursos de ese niño en su media lengua guardaban relación con ese episodio traumático. La mamá no sabía qué hacer, le tenía miedo. Yo le decía: “No lo regañes, no le digas nada. Él necesita entender lo que pasó y redireccionar toda esa situación traumática, y a través del juego él lo puede elaborar”. Empecé con plastilina, compré muñecos –en esa época en Arauca me tocaba comprar todo lo que necesitaba para el trabajo– y empecé a estudiar muchísimo, a trabajar su agresividad. Todavía no sé cómo lo logré, pero la mamá dice que funcionó. Para mí, ese niñito fue un maestro gigante.

La primera vez que lloré en una consulta fue también con un niño. Algún actor armado le había matado a la mamá. En consulta él me preguntaba, llorando: “¿Por qué la mataron, yo por qué me quedé solo? ¡Dígame, dígame!”. Me cogía las piernas y me decía: “¡Dígame por qué me quedé sin mamá!”, y yo no tenía respuesta. Salí dizque a tomarme un vasito de agua y ya no lo pude controlar más, me quebré, rompí en llanto. Realmente no tenía nadie con quién hablar sobre esto, me tocaba todo a mí sola. Respiré, me calmé y cuando regresé le dije: “Estamos en una situación de conflicto, hay mucha gente que sufre, cosas que pasan no porque las personas lo merezcan sino porque, desafortunadamente, la violencia implica cosas que no son justas y que no podemos explicar”.

En ese momento era lo mejor que tenía para decirle a un niño en una situación así. Pero me he ido educando para poder aliviar al menos un poco el dolor de la gente.

Los niños quedan con huellas terribles en esas circunstancias. Otra cara de la moneda, muy frecuente, en relación con los menores que crecen en estos contextos, es el reclutamiento forzado. En tales casos tratamos no a niños que viven las secuelas traumáticas de una serie de hechos, sino a familiares –madres, en muchas ocasiones– que buscan la forma de sobrellevar la partida repentina de alguien muy joven, que no está listo –a lo mejor nadie lo está– para la guerra.

En medio de toda esa tensión, en un panorama que no parecía abrir lugar para un alivio, a veces se presentaban situaciones que nos sacaban una sonrisa. Por ejemplo, recuerdo una señora que tenía un hijo al que habían reclutado. Ella estaba recién desplazada, vivía un momento muy difícil y sentía una cercanía muy fuerte conmigo. Siempre que me veía se echaba a llorar y para limpiarse las lágrimas se subía la blusa hasta la cara y se le veían los senos desnudos.

A pesar de la precariedad con la que tenía que trabajar, a pesar de la soledad en la que me encontraba, siento que en ese período la gente en Arauca llegó a quererme y agradecerme mucho, en parte precisamente porque yo era la única que les daba esa atención que necesitaban. Uno de mis mayores logros fue cuando, en un grupo focal en el que hacían el balance de la intervención en mejoramiento de vivienda y psicosocial, ellos resaltaron, por encima de la casa y del dinero que les entregaban, la ayuda psicosocial con que contaban. Es que humanizar el trato, que alguien te preste atención y realmente se interese por tu dolor, tiene sus efectos. Las personas que se beneficiaron con mi presencia pudieron darse cuenta de eso. Desde esa primera experiencia comencé a enamorarme de mi vida humanitaria, me di cuenta de que no era un trabajo sino un estilo de vida.

 Tibú

En 2007, yo salí de Arauca. Estaba muy cansada. Quería volver a la ciudad al menos por un tiempo, no trabajar en esas zonas tan duras. Estaba de vacaciones, cuando se presentó una oportunidad que, según lo sentía una amiga, estaba hecha a la medida para mí. Yo queriendo salir un tiempo de eso y era justamente trabajo humanitario de nuevo, y también otra vez en una zona de conflicto. Pero las condiciones eran muy distintas: me iba con Médicos Sin Fronteras a hacer intervención clínica y psicosocial en Tibú, Norte de Santander. Allí me quedé dos años más. Cuando me dijeron, tampoco tenía idea de dónde quedaba eso en el mapa. Pero, en contraste con ese tiempo en Arauca, trabajé junto a un equipo médico completo, con otros psicólogos y trabajadores sociales.

En Tibú atendí especialmente a mujeres y niños desplazados por la violencia y a sobrevivientes de agresiones sexuales. Los principales trastornos que encontré en esta zona fueron ansiedad, problemas de sueño, agresividad y conflictos interpersonales (especialmente en niños). Norte de Santander también ha sido uno de los departamentos más golpeados por el conflicto armado, especialmente en la zona del Catatumbo, a la cual pertenece Tibú. Era un ritmo de trabajo muy intenso. Atendíamos hasta doce pacientes al día.

Por esa época tuve un paciente, un niño de siete años que me sorprendió mucho. Su padre había estado muy involucrado en el conflicto y el niño había presenciado reuniones, discusiones, amenazas a su mamá y hechos violentos. A raíz de eso, él era muy agresivo, cada vez que tenía problemas con compañeros del colegio quería matarlos, se los imaginaba estrangulados. Pero también tenía cierta madurez, era un niño muy especial, muy puntual, mi paciente estrella. Tenía una capacidad introspectiva impresionante, me salía con unas cosas… “¿Te acuerdas que me decías que hay muchas maneras de responder, que la violencia no es la única? Ya me di cuenta de que yo siempre estaba respondiendo agresivamente y sé que hay otras maneras”, me decía. Su discurso parecía el de un adulto. Después de ser testigo de la violencia entre sus padres, se identificaba con el agresor, aunque hasta ese momento aún no tenía la capacidad para discernir que su padre había hecho parte de los actores armados. La mamá se había separado y ya quería dejar todo eso atrás.

En ese caso, la familia, el compromiso de la madre, que también era muy pilosa y siempre buscaba la forma de ayudar, de comprometerse con el tratamiento, fue clave para el éxito de la intervención. Pero eso no es nada común. Son más los casos en los que la familia es parte nuclear del problema. En la época que estuve en esta zona de Norte de Santander el abuso sexual era muy recurrente. La cantidad de casos era impresionante.

Yo sentía impotencia ante esa total vulnerabilidad. Lo peor era cuando en la consulta me iba dando cuenta de que no solo había abuso, sino también un silencio cómplice, una forma de consentimiento por parte del cuidador: madres que a lo largo de la intervención confirmaban que el padrastro abusaba de alguno de sus hijos, y al notar que yo lo sabía no volvían a la consulta. Hay cierta normalización en los asuntos relacionados con el abuso. Y por la confidencialidad, no podemos denunciar esos casos, no podemos hacer nada más que psicoeducación y campañas comunitarias en todo el pueblo. ¿Dónde queda la confianza de un niño si quien lo cuida lo está agrediendo? Eso era dolorosísimo. Yo no sabía qué hacer, estaba atada de pies y manos.

El periplo

Fueron dos años muy intensos en Tibú. En ese punto sentí que necesitaba ampliar mis horizontes, continuar con mi carrera humanitaria, pero en espacios distintos. El primer paso fue irme a Inglaterra a estudiar inglés, para estar preparada si se presentaba cualquier oportunidad. Estaba en Londres cuando me llamaron otra vez de Médicos Sin Fronteras, y adivina a dónde querían que me fuera... A Tame. Yo pensando en buscar nuevos destinos y, entre todos los lugares que me podían haber tocado, me mandan justo donde ya había estado. Pero algo me jalaba de vuelta y regresé a Arauca. Además, todo era muy distinto: ya no era la chica inexperta que llegaba completamente sola a atender a todo el mundo; ya había acumulado experiencias, aprendido cosas, y llegaba en condiciones mucho más favorables para hacer mi trabajo.

En Tame estuve un año. Durante ese tiempo me reencontré con líderes de la comunidad, personas con las que había trabajado de cerca; pero no me crucé con ninguno de mis antiguos pacientes y traté de evitar en lo posible que eso ocurriera.

Hicimos un cierre en Tame. A medida que el Estado comienza a tomar acciones nosotros nos vamos retirando. Además, en este caso, hicimos un análisis epidemiológico de los pacientes y nos dimos cuenta de que la mayoría eran crónicos; es decir, que iban a necesitar atención toda la vida, pero nosotros no podíamos dárselas, pues los programas estaban enfocados en atención de emergencia. Así terminó mi segundo paso por Arauca.

Mi necesidad de conocer otras realidades y de ayudar a más gente seguía muy viva. Aproveché la primera oportunidad que se presentó con Médicos Sin Fronteras para irme un año a Palestina, eso fue en 2013. Una vez más, no podía ubicar el lugar en el mapa, no solo por ignorancia sino por la situación misma de ese Estado. Fueron seis meses en Hebrón y seis meses en Jerusalén. Las problemáticas allá son muy distintas y eso se acentúa debido a la distancia cultural. Por ejemplo, en Jerusalén me enteré de que es común que cuando las personas tienen un hijo se les empiece a reconocer como “padre de” o “madre de”; así como en Occidente algunas mujeres adoptan el apellido del esposo, en esas culturas su nombre de pila cambia en función de la paternidad. Sin embargo, yo a los pacientes no los llamaba así, siempre les decía su nombre. A una de ellas, esto le caló tanto que, cada vez que llegaba, me pedía que la llamara por su nombre: “Di mi nombre, hace tanto que no lo escuchaba… Mi hijo mayor tiene treinta años, o sea que hacía treinta años casi nadie me reconocía por lo que yo soy sino por ser la madre de él”. Esa necesidad de reconocimiento era aún más compleja porque ella estaba yendo a terapia precisamente para afrontar el dolor de tener preso a otro de sus hijos, de dieciséis años. Era una mujer muy luchadora que trabajaba incansablemente por saber de su hijo, por hacer justicia. Pero también era una mujer que no quería olvidar quién era ella, aparte de ser madre.

Estaba esa necesidad de afirmación y reconocimiento en el otro, pero yo creo que a ella también le gustaba que repitiera su nombre porque le daba risa la forma en que yo pronunciaba las palabras árabes. En general, todos se burlaban mucho de eso. Yo venía de trabajar en regiones distintas a la mía, pero siempre estaba en Colombia: el mismo idioma, la misma religión y diferencias culturales mucho menores. Yo diría que el ser extranjera me permitió acercarme a ellos y reconocer su identidad con menos reservas.

De Palestina me fui a Sudán del Sur. Llegué a Malakal en febrero de 2014, en plena guerra civil. No había pueblo, todo estaba devastado y vivíamos en un campo de refugiados de las Naciones Unidas. Estaba dividido entre los más de 58.000 desplazados y los voluntarios de las organizaciones. Médicos Sin Fronteras quería evaluar la posibilidad de intervenir en salud mental en esa zona y me mandaron a mí a hacer el diagnóstico. Yo era la única expatriada, entre los cinco voluntarios, que entraba al campamento. Cuando se dieron cuenta de que Médicos Sin Fronteras estaba presente los otros se comenzaron a involucrar. Pero antes nadie se metía. Lo más enriquecedor fue trabajar en las más críticas circunstancias del desplazamiento y dar atención a emergencias, porque es en estos casos cuando se ponen a prueba todas tus habilidades. No tienes tiempo de dudar, tienes que actuar y hacerlo bien. En eso es que Médicos Sin Fronteras tiene más experticia, en lo que más trabajamos, y se espera que respondamos de manera efectiva y eficaz, con atención humanitaria y humanizada. Tras esa evaluación, diseñé el programa, pero fue mi sucesora la encargada de implementarlo.

Tanto en Palestina como en Sudán del Sur, yo atendía en inglés con la ayuda de un traductor que hablaba el idioma de los pacientes. Era algo totalmente nuevo para mí. La consulta no se trata solo de palabras, requiere una conexión y en este caso había un intermediario. El traductor no puede desempeñarse mecánicamente, es indispensable que lo haga de manera sensible. Con la traductora también logramos una conexión, fundamental para el trabajo clínico. Al principio fue difícil el hecho de que el paciente no me estuviera hablando a mí; pero cuando la terapia empezaba a tomar forma, y pese a que sus palabras solo podían ser entendidas por la traductora, ellos comenzaban a mirarme a los ojos, como si ya no fuéramos tres quienes estábamos en ese espacio.

Tumaco y Buenaventura

Desde que regresé a Colombia, ya no trabajo directamente con pacientes. Ahora me dedico a diseñar los lineamientos de intervención en salud mental en tres proyectos: uno en Tumaco, otro en Buenaventura y uno de emergencia, llamado MERT. Me encargo de que los psicólogos cumplan los protocolos de intervención, de garantizar que nuestros beneficiarios tengan una atención de calidad. En cada consulta, el paciente y el psicólogo definen unos objetivos que ayudan a enfocar la intervención; el seguimiento ayuda a que esos objetivos se cumplan. Si el paciente tiene dificultades para regresar a las consultas, buscamos estrategias para que lo hagan. Todas esas acciones están enmarcadas en los protocolos, pero al fin y al cabo están en el papel y la vida no funciona así, nos toca buscar la forma de que eso que está en el papel funcione en la realidad. No hace falta haber tenido mis experiencias para entender que el contexto de Buenaventura no es el mismo de Tumaco, y el del MERT mucho menos, pues se mueve por todos lados haciendo intervenciones de emergencia.

En Tumaco trabajamos dentro de las estructuras de salud local. Allá tenemos unos consultorios; hay un médico, un psicólogo y unos promotores de salud. Estos funcionarios van a los centros de salud de los barrios. Atendemos principalmente a personas que han sido afectadas de alguna manera por el conflicto y a sobrevivientes de violencia sexual; lógicamente, estos casos no solo son emergencias en salud mental sino también emergencias médicas que requieren ser atendidas antes de 72 horas. Las dimensiones de la situación son alarmantes. Hay cinco psicólogos clínicos y cada uno se encarga aproximadamente de siete casos diarios, y hay pacientes en lista de espera. Lo que más atendemos son casos de depresión y de ansiedad. Los efectos del conflicto han generado ese malestar que deviene en depresiones, en ansiedad que se transforma a veces en estrés postraumático. Recibimos muchas más mujeres que hombres, algo que atribuimos a modelos culturales de género, al hecho de que los hombres tienen una manera distinta de tramitar sus dolores, de que es socialmente menos aceptado que expresen sus emociones. Luchamos contra esos prejuicios y también para desestigmatizar la profesión: que dejen de pensar que la psicología es un asunto de locos y no una ayuda con la que pueden contar. A pesar de las prevenciones, la incidencia de problemáticas es tan alta que los índices de consulta son igualmente altísimos en esta región.

En Buenaventura estamos probando algo distinto. No estamos en estructuras de salud, sino en consultorios ubicados por Médicos Sin Fronteras en puntos estratégicos de la ciudad. Además, estamos implementando una línea telefónica de emergencias en la que siete psicólogos clínicos atienden los siete días de la semana. Creo que lo más importante de este mecanismo es que estamos llegando a gente de zonas periféricas de difícil acceso, y que el hecho de que la línea sea gratuita y confidencial facilita que muchas personas se atrevan a comunicar su situación. Hemos recibido llamadas por casos de violencia sexual, riesgo inminente de homicidio o suicidio; esos casos los pasamos directamente a atención presencial.

Como era de esperarse, no podíamos librarnos de los bromistas. No falta quien juega con las palabras y comienza a pedir seriamente una “citología”, muy parecido a “psicología”, jóvenes principalmente. Aparte de ese detalle, muy menor respecto a la cantidad de llamadas que atendemos con éxito y a través de las cuales prestamos un servicio necesario, la principal dificultad es preparar a los psicólogos para un tipo de atención tan atípica como es la que se da a través de un teléfono. Cómo mantener esa intervención, cómo humanizarla, suavizarla, darle calidez. Actualmente estamos trabajando en eso.

Me hace falta la clínica, es algo que me gusta mucho. Pero cuando haces una supervisión in situ, con el psicólogo y el paciente, o cuando te acercas a la historia clínica, revives la intervención clínica. La lectura, la orientación y el direccionamiento que les vas a dar a los casos están ahí de nuevo. El asunto de la supervisión es mucho más exigente, porque necesitas tener tanto la teoría como la práctica muy bien integradas, para poder dar en el clavo y aconsejar a los psicólogos con acierto.

En los lugares donde tenemos presencia a través del MERT, todavía hay mucho miedo, todavía hay desplazamientos. Encontramos muchas situaciones de estrés agudo, no necesariamente crónico. Cuando yo estaba atendiendo como psicóloga, en La Gabarra, por ejemplo, me encontraba casos así con frecuencia porque es una situación crónica, que se prolonga a lo largo de tres, cinco, siete años. Antes, hace ya diez años, presenciaba más desplazamientos masivos. Llegaban diez, quince familias a la zona urbana de Arauca o de Tame. Ahora, los desplazamientos a gran escala no se ven tanto, son más gota a gota. Entonces, los efectos en la salud mental son distintos porque ya no hay esa red social que era la comunidad desplazada, ya no hay esa unión y esa colectividad donde, a pesar de la magnitud del problema, podían apoyarse unos a otros, compartir experiencias similares. Ahora cada uno se va adonde un familiar y vive ese proceso silenciosamente, en soledad; eso es lo que nos está llegando cada vez más a los consultorios. Así, de alguna manera, el nivel de vulnerabilidad aumenta. También encontramos muchos desplazamientos intraurbanos. Gente que vive en Tumaco o Buenaventura, pero a la que le toca irse a otro barrio por problemas de seguridad. Se convierten en desplazados en su propia ciudad, y eso atrae otras dinámicas con las que la población intenta lidiar a diario. 

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